NOME (campo obbligatorio)

COGNOME (campo obbligatorio)

RECAPITO TELEFONICO (campo obbligatorio)

INDIRIZZO E-MAIL

TIPOLOGIA DI VISITA

 Prima Visita Visita di Controllo Seconda Visita (Si è già pazienti ma si richiede una visita per un altro motivo)

MOTIVO DELLA VISITA

 Visita Dermatologica Controllo dei Nei Medicina Estetica


Specificare Brevemente il Motivo della Visita


N.B. E’ importante portare eventuale documentazione precedente, (analisi, referti, prescrizioni) sia se rilasciata da altra struttura che rilasciata dalla nostra equipe.

EVENTUALI GIORNI E ORARI DI PREFERENZA

Giorni:  Lunedi Martedi Mercoledi Giovedi Venerdi Sabato

Orari:  Mattina Primo Pomeriggio Pomeriggio Sera

ALTRI PAZIENTI NELLA STESSA VISITA?

SE NELLO STESSO APPUNTAMENTO SI DESIDERA FAR VISITARE ALTRE PERSONE È OBBLIGATORIO COMPILARE I CAMPI SEGUENTI

1) PAZIENTE AGGIUNTIVO 1

NOME E COGNOME

Specificare Brevemente il Motivo della Visita


N.B. E’ importante portare eventuale documentazione precedente, (analisi, referti, prescrizioni) sia se rilasciata da altra struttura che rilasciata dalla nostra equipe.

2) PAZIENTE AGGIUNTIVO 2

NOME E COGNOME

Specificare Brevemente il Motivo della Visita


N.B. E’ importante portare eventuale documentazione precedente, (analisi, referti, prescrizioni) sia se rilasciata da altra struttura che rilasciata dalla nostra equipe.

Accetti le Condizioni generali e acconsenti al trattamento dei tuoi dati
per le finalità indicate nell'Informativa Privacy?

Clicca per accettare i termini e le condizioni.